【方名】 脱膜者，剥脱子宫内膜也；逐瘀者，攻逐瘀血。朱南孙有化膜汤者，类此意，亦在于化瘀也。
【组成】 肉桂(后下)3～5克，五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤白芍各10克，益母草15～30克，广木香6～10克，延胡索12克，川续断15克，或加蒲黄6克，三七粉6克，炒枳壳6～9克。
【服法】 行经期，每日1剂，水煎分服。
【功用】 温经助阳，逐瘀脱膜。
【适应证】 膜样性血瘀痛经，膜样性血瘀出血(月经过多)。
【方解】 方中肉桂温经助阳，通过温补扶正，有助于化瘀脱膜。脱膜者，即使子宫内瘀结而不能脱落或者脱落不利的陈旧性内膜能够顺利脱落。五灵脂化瘀，且有止痛止血的 作用；三棱、莪术攻削逐瘀，为化瘀的峻药，原为消癥散瘕的主药，膜样性血瘀，道深途远，蕴结较甚，非峻药不能逐之；并加入当归、赤芍化瘀调经，木香、延胡 索以止痛，复加枳壳、益母草以收缩子宫，排出瘀膜。故服此方之后，能使模样性血块变小，且易排出，疼痛减轻，痛时缩短，谓之验方者，即此也。
【临床运用】 除膜样性血瘀痛经，膜样血瘀性月经过多外，尚可适用于如下一些病证。
1．原发性痛经 室女经行第1天，小腹疼痛剧烈，经行不畅，色紫红，有血块，胸闷烦躁，腹胀，脉象弦细，舌质黯红。
2．子宫内膜异位性痛经 经行第1日，小腹疼痛剧烈，经行量少，或量多，色紫红有血块，伴小腹及肛门作坠。 妇科检查可发现盆腔骶骨韧带处有痛性结节。
3．胎盘胎膜残留 产后阴道出血量多，色红有小血块，阵发性出血过多，脉细，舌质淡红。
4．不全流产 如孕期出血过多，呈阵发性，小腹胀痛，腰酸，脉象细弦，舌质淡红者，可用本方。如出血过多但小腹胀痛不明显者，本方应慎用。
【按语】 本方是从脱膜散加味而成的。脱膜散是从《医宗金鉴? 妇科心 法要诀》之琥珀散加减而成的。琥珀散是我们治疗较为严重的血瘀性痛经，严重性血瘀性痛经，主要见于两种不同痛证的痛经中，其一是膜样性痛经，又称脱膜性痛 经，其二子宫内膜异位性痛经，疼痛非常剧烈，两者均与子宫内膜有关。特别是膜样性痛经，因黄体功能不健，子宫内膜分泌欠佳，内膜不得溶解，从子宫内壁剥脱 时不易，必然要加剧子宫肌肉的收缩力度，子宫的强烈收缩导致剧烈的疼痛，剥脱时间延长，收缩性疼痛亦将延长，出血亦将增多。因此，加速子宫内膜的脱落和破 碎子宫内膜，是这类疾病的主要治法。因为只有这样，才能减轻或控制疼痛的发作，控制或减少出血。为了寻找这一治疗思路下的理想方药，我们曾经走过一段弯 路。因为痛者不通，不通则痛，运用通则不痛的原则，选用王清任三张著名逐瘀汤论治。其中，桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍等均为重要药物，血府逐瘀汤 加入了两升两降的桔梗、柴胡、枳壳、牛膝，膈下逐瘀汤加入了止痛的五灵脂、延胡索，少腹逐瘀汤加入了温经祛寒的干姜、茴香、官桂。用后虽有效，但并不理 想，相反使行经期出血增多。如使用虫类药，考虑到虫类药攻窜性强，虽其活血化瘀的力量大于一般的化瘀药物，适合于癥瘕者，但虫类药亦能使出血增多。实践中 我们发现，三棱、莪术在使用中，不仅能攻逐血瘀，减轻疼痛，而且未见使出血增多。考察中药书籍所载，均谓菱、莪乃逐瘀峻品，有消症散结，攻坚逐瘀之能。膜 样血瘀。道深途远，由脂膜、痰湿、血瘀凝结而成，非峻品逐瘀，温经助阳，不足以直捣窠臼，攻泻而祛除之，笔者对此深有体会。曾治一例膜性痛经，伴有出血量 多，以往一直用止痛止血药，效果并不理想，反而经期延长。在仔细诊治后，大胆运用逐瘀脱膜汤加减，方药见前。服后疼痛减轻，经量亦有所减少，一周即净。隔 月经行，找他医治疗，认为经量过多，非棱、莪所宜，遂去之，加入止血之品治之，服药后经行10余天始净。由此可见，瘀结较深，非棱、莪攻逐不可。五灵脂化 瘀止血，乃失笑散之主药，并有止痛之功，故用之以助棱、莪化瘀，且能防其出血增多也。膜样血瘀，涉及痰湿脂膜，其根本原因还在于肾阳不足，或者阳气虚弱。 阳虚气弱则气化不利，气化不利则痰湿、脂膜不化，痰湿凝聚，脂膜蕴阻，内结于子宫之内，是以形成膜样性血瘀。而且阳者，以肾为主，《景岳全书?命门余义》 中曾云：“五脏之阳气，非此(指肾阳命门)不能发。”可见肾阳乃阳之根本所在，特别在女性生殖功能中，阳的作用更为重要，子宫冲任隶属于肾，阳气不发，气 血不利，运行不畅，则血液滞阻，与痰湿、脂膜凝结成膜样血瘀，阻塞于子宫之内。故方中所用肉桂者，有深意也。肉桂既有温经助阳的扶正作用，以治其本，又能 温经活血以散其瘀，还有温阳化气、利水溶脂以脱其膜的作用；复入棱、莪等逐瘀消积之品，合五灵脂以化瘀止血。四药配伍，确是治疗膜样性血瘀的有效 方剂， 故方名脱膜散。又鉴于临床上腹痛剧烈，必须加入止痛药物，以便更好地控制疼痛，故又加入广木香理气以止痛，延胡索化瘀以止痛，一气一血，痛在子宫血海，虽 然以血为主，但也涉及气分。且痛经期间，肾阳不足必涉及脾胃。根据我们的临床观察，此类痛经，既根源于阳之不足，以肾阳为主，火不暖土，命火肾阳，不能助 脾胃以运化，常在行经期出现便溏现象，广木香不仅在于理气止痛，而且还有着理气运脾，止泻利湿的功用，故用之。又考虑到剧痛时，必然有子宫强烈的收缩，因 而加入枳壳、益母草，辅助子宫有规律地收缩，排出瘀膜，减轻其强烈程度，特别是缓解子宫在强烈收缩时的痉挛性。又鉴于到本病的根本原因在于肾阳不足，故方 中又加入川续断。川断补肾助阳，合肉桂以治本，但川续断者，又有一定的活血作用，故补中并通利，经期用之甚合。这就组成了脱膜散基础上发展起来的逐瘀脱膜 汤。也是我们在临床实践中及理性探讨中所组织起来的针对膜样性血瘀病证需要的 方剂。
【加减】 腰酸明显者，应加入杜仲、狗脊、桑寄生各10克，甚则可加骨碎补、补骨脂等各6～10克；小腹冷痛明显者，尚可加入紫石英(先煎)10克，制附片6～9 克，炙桂枝6～9克，艾叶6～9克，温阳祛寒，促进子宫内膜之化解和脱落；如出现神疲乏力，小腹作坠，大便或溏者，加入炒白术10克，黄芪12克，党参 15克，煨木香6～9克，以健脾益气，温运中阳，亦有助于子宫收缩，特别是使收缩时的力度增强，收缩时间延长，但亦可调节子宫的痉挛性收缩及下坠性收缩， 更有利于膜样血瘀的排除；腹痛剧烈，甚则昏厥，四肢冰冷者，加入琥珀粉以安神定志，遵循的是《素问》病机十九条所谓“诸痛痒疮……皆属于心”的意思，且琥 珀化瘀止血，具有止痛的功能，所以琥珀散治疗痛经是我们首选的 方剂， 然后再加入乳香、没药、景天三七，或者亦可加。人徐长卿等起活血化瘀、控制疼痛的作用，而且景天三七、乳香、没药还有一定的止血作用；如月经量过多，且伴 有头昏心慌者，首先在于控制出血，或者减少好血的外流，可加入炒蒲黄(包煎)或者蒲黄炭6～9克，血竭粉、三七粉各3～6克(分吞)，因为这类止血性药物 将不会影响膜样血瘀的排除，蒲黄合五灵脂，谓之失笑散，可化可止，有瘀则化瘀，无瘀可止血，化中寓止，止中有化，止好血，化瘀血也；若出现胸闷烦躁，舌苔 黄腻，脉象弦滑者，加入制苍术10克，炒丹皮、钩藤各10克，金铃子9克，薏苡仁15克，以清肝解郁，利湿化浊，有利于膜瘀之排除；若烦热口渴，大便干结 者，可以枳实换枳壳10克，加大黄(后下)6克，以清泄之，同时增强逐瘀脱膜的效果，更好地解除疼痛。
