张仲景“水热互结＂方证述要
孙鸿昌
水、 湿、 痰、 饮异名而同类， 均由津液的输布和排泄障碍所致， 所不同者， 存在状态而已， 故其治疗原则基本相通， 然而中医学为使治疗更具针对性，又强调其区别， 故此分别命名。 因此可认为其形有四， 其本一也。 不过当今不少中医临床工作者似乎仅知其同而不知其异， 更有甚者既不知同亦不求异， 一概以治痰之方法统之， 缺乏疗效则怨天尤人，岂不知医圣仲景于１８００年前已将此类疾病证治之异同尽数阐明。 例如， 在传统观点中， “水热互结”之证仅限于大陷胸汤证和猪苓汤证， 但精研仲景学说后笔者发现尚有诸多方证亦可以“水热互结” 四字概之， 然而诸方证亦各有特点， 或病位不同， 或病情不一， 或病性有别， 故处方用药有所区别， 如此既知其同亦求其异， 方可运用自如。 今择其要者予以阐述， 权做抛砖之举。 或有悖于传统之处， 望学者给予批评指正。
ｌ痰水内热聚于胸膈证
大陷胸汤（丸）证即是。 传统观点认为…， 此方证乃太阳表证误下或自然发展而成。 主因为内热与胸膈痰水相结， 病变部位在胸膈之上， 亦可波及胃脘和肠腑， 整体病位偏上， 病性属实， Ｉ临床常以胸闷、 项强、 头汗出等上部水热证为特征。 治疗上应以甘遂硝黄葶苈之辈泄热逐水， 病位偏上宜丸剂缓攻， 病稍居下则取汤剂顿下， 如此则方与证丝丝入扣。 此说无可厚非， 已为学界所广泛接受。
２痰热互结病在心下证
代表方证即小陷胸汤证。 与大陷胸汤、 丸证相比， 小陷胸汤证的病变部位相对局限， 病变程度较轻。 一般认为其病机为痰热互结于心下， 究其本质， 称其为水热互结亦无不可， 临床常以心下满痛、舌苔黄腻、 脉滑大为特征。 治疗上仲景予以清热涤痰逐水之法， 方用小陷胸汤， 其中以半夏、 瓜蒌祛痰水， 用黄连清里热， 配伍严谨， 方小力专。 通过对大、 小陷胸汤证两相比较， 我们发现虽同为水热互结之证， 亦不可盲目笼统地泄热逐水， 应视具体病位而定， 确立针对性的方药， 这样才能有的放矢， 有望获桴鼓之效。
３中焦湿热外泛发黄证
茵陈蒿汤乃治疗黄疸之名方， 至今临床还广为应用。 该方是针对湿热蕴结之阳黄而设， 后世多认为其病变部位在肝胆， 但如果从传统观点认识此证， 病变部位应该在中焦脾胃无疑， 《金匮要略》“脾色必黄， 瘀热以行” 足可证明。 湿性类水， 因此亦可认为本证发黄为水热互结中焦进而外泛所致，治疗上清利中焦湿热即可， 茵陈、 栀子、 大黄三药相配既可祛湿热又可退黄疸， 可谓既对证又对病。 细研小陷胸汤证和茵陈蒿汤证， 即可发现虽然二者病位基本都在中焦， 病机基本相同， 用药却迥然有别，原因何在？这就提示我们简单机械笼统地辨病机用药的局限性， 告诫学者在辨证用药的同时， 亦要结合具体的病情特征用药， 如上证以心下痛为特征即施以心下痛相应药物， 本证特征为发黄， 即给予发黄对症之方。 正如徐灵胎口。 所说： 一病必有一主方， 一方必有一主药。 这样辨证结合辨病才能做到环环相扣， 方证相对， 疗效自然绝佳。
４湿热郁表久而成疽证
麻黄连翘赤小豆汤是为湿（水）热内蕴偏表的的黄疸而设。 病位偏表， 宜行因势利导之法。 “其在皮者， 汗而发之” ， “其有邪者， 渍形以为汗” 。 故应用麻黄、 生姜等辛温之药开表闭逐水散热旧Ｊ， 亦用连翘、 梓白皮等寒凉药相配不使该方药性过温，如此湿热从表而走， 黄疸必不能成， 这也正体现了中药配伍应用的“舍性取用” 之法。 如此看来， 本方证虽亦属“水热互结” ， 然而治疗上却不易与其他水热证相混， 因本证在表， 他证多居于里， 辨清病位则一目了然。
５微饮微热留恋胸胁证
大、 小柴胡汤证的基本病因即属于此。 现代中医界认为大、 小柴胡汤证的基本病机均为邪入少阳， 枢机不利。 所不同者， 小柴胡汤主治证相对偏表而轻， 大柴胡汤主治证相对偏里而重， 前者含虚而后者属实。 这些固然不错， 但如此解释则对此方应用却似乎仅限于少阳气分热证， 那此方定为解热之剂就顺理成章了， 此说逾千年而为大家深信不疑。 然而半夏、 生姜何用？仅仅取其降气之功而作为柴胡的配角吗？笔者认为生姜、 半夏正是《金匮》 之小半夏汤， 在这里正为针对水饮而设， 而水饮的形成是由于中焦的运化功能受损， 所以方中运用人参、 甘草、 大枣也就在情理之中了。 水饮与热邪相结影响了少阳枢机的运转而成此证。 曹颖甫曾云“若胸中但有微薄水气， 则宜小柴胡汤以汗之” ， 惜学者视而未见。 日医稻叶克” １亦云“柴胡证， 其病位在胸胁、 胁下， 其病因为热邪水饮。 治宜解之、 散之、 将之， 别无他法。 ” 可谓要言不烦。 故而在治疗上既有柴、 芩之解热， 又有姜、 夏之化饮， 如此水热之邪可解。 因小柴胡汤证缘于“血弱气尽” ， 故加人参、 甘草、 大枣以扶正； 大柴胡汤证证情趋内， 故在柴胡、 黄芩、 生姜、 半夏解热化饮的基础上加大黄、 芍药、 枳实以开结。 此说亦不失为一种合理的解释方法。
６脾虚湿热痞结中焦证
三泻心汤证即属于此类。 《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治第十七》 ： “干呕、 吐逆、 吐涎沫， 半夏干姜散主之。 ” 此条所述诸症乃中虚停饮所致。 笔者认为， 在此基础上若水饮郁而化热， 则成水热互结之证， 表现往往是中焦痞结而上热下寒， 此时如果在半夏干姜散的基础上加黄芩、 黄连以治热， 配人参、 甘草、 大枣以扶脾， 则证与方合。 此说是对半夏泻心汤方证的另类解释， 与传统观点讲的“辛开苦降” 立足点不同， 但也中规中矩。 至于生姜泻心汤证和甘草泻心汤证仍未出半夏泻心汤的藩篱， 病机基本相同， 无非是前者水饮更重， 故加重生姜以散水化饮， 后者症状略显急迫， 故加重甘草以缓急。
此外， 《伤寒论》 １７３条“伤寒， 胸中有热， 胃中有邪气， 腹中痛， 欲呕吐者， 黄连汤主之。 ” 所述诸症亦为水热互结所致， 与三泻心汤证基本相同， 兹不赘述。三泻心汤证和茵陈蒿汤、 小陷胸汤相比， 俱为水热互结与中焦， 为何用药迥异呢？病性不同， 前者为因虚致实， 虚实夹杂证， 后者乃纯实之证， 如此而已。
７虚热蓄水交结下焦证
《伤寒论》 和《金匮要略》 中关于猪苓汤证的论述共见两条： “脉浮， 发热， 渴欲饮水， 小便不利者，猪苓汤主之” ； “少阴病， 下利六七日， 咳而呕渴， 心烦不得眠者， 猪苓汤主之。 ” 该方证所体现的基本病机最早被公认为水热互结， 原因是阴虚生热， 下焦蓄水， 两相搏结。 治疗上针对性地养阴利水清热即可， 药用阿胶滋阴血之不足以扶正气之虚， 泽泻、 滑石、 猪苓等寒性利水药祛水泄热以攻邪气之实， 其方虽寥寥五味， 其实却暗藏玄机。 这恰恰揭示了正虚（阴虚）与邪实（蓄水）的辨证关系， 为后世治疗阴虚蓄水证提供参考， 发人深省。
以上仅择“水热互结” 证之要者予以简单阐述， 与传统观点中的“水热互结” 证进行互堪， 借此以阐明“水热互结” 的深意， 为“水热互结” 正名， 使大家更深入地理解仲景方的内涵， 另外愿以此说明当今中医临床工作中简单机械笼统地辨证用药的局限性， 临证之时一定要熟知病位、 病性、 病情然后做到方与证对、 证与方合才能获桴鼓之效。 水平有限， 难免有首尾难顾之处， 然而俱从临床实际出发，望学者给予批评指正。
